（1）入居申込書
※ご本人、ご家族の方でご記入ください。
（2）診療情報提供書
※入居前、直近3ヶ月以内の健康状態を確認します。当施設の所定用紙がございますので医療機関（かかりつけ医）にて健康診断をお願いします。
こちらからダウンロードしてご使用ください
入居申込書（両面プリントアウト用）
診療情報提供書（診断書）
ご入居の日時を調整し決定します。
（1）印鑑（契約者と身元引受人）
（2）ご本人の所得証明書及び住民票
（3）その他前年の収入が分かるもの（遺族年金・恩給等々の振込が確認できるもの）
（4）必要経費の認定に要する書類（医療費の領収書・社会保険料等））
※サービスの提供に要する費用の減免手続きをされる場合必要となります。）
（5）保険証類(健康保険証・介護保険証)）
（6）医療受給者証その他減額認定証）
（7）お薬(服用されている方は２週間分程度ご持参ください)）
（8）家具類）
現在ご家庭で使用されているものをお持ちください。ただし、居室内に置ける範囲内でお願いいたします。）
電動ベッドは備え付けのものがあります。）
（9）電化製品）
生活に必要な電化製品をお持ちください。ただし、居室内に置ける範囲内でお願いいたします。居室で使用される電気使用量については、個人負担となりますので、御了承ください。
居室内に固定電話を設置される場合は、別途御相談ください。
設置可能ですが、NTTの工事費は個人負担となります。
（10）衣類
現在ご自宅で着用されている衣類をお持ちください。お持ちいただく衣類には、全て記名していただきますようお願い致します。
洗濯については、別途紹介の業者もございますのでご相談ください。
（11）寝具
寝具シーツ類は、施設においてリース品をご用意致します。費用は施設で負担いたします。
これらの洗濯は、定期的に施設側で行ないます。定期以外での対応は出来かねますので御了承ください。
施設でご用意しているもの以外のものを持ち込んで使用していただくことは可能ですが、洗濯等の対応は施設側では出来ませんので御了承ください。
（12）その他
居室内でお使いになるものは、各自でご用意ください。生活上、必要な日用品については個別にご相談ください。
（1）騒音
テレビや音楽などを楽しまれる折は、時間帯などを考慮していただいて、隣室の方に迷惑がかからないように生活していただきますようお願い致します。
（2）衛生
自室に冷蔵庫を置かれる場合、内容物の衛生管理は、基本的にご契約者とその家族の方にお願いします。ただし、職員による賞味期限等のチェックをさせていただくこともあります。また、その折に衛生面を考慮して処分をお願いすることもありますのでご了承ください。
（1）火気
火災防止の為、石油ストーブ等の持込は厳禁とさせていただきます。
ろうそく等の使用も厳禁とさせていただきます。電飾ろうそくをご使用ください。お線香はご使用していただいても構いませんが、火元の管理は厳重にお願い致します。
居室内における喫煙は厳禁です。所定の場所(施設外)にてお願いします。
（2）ペット類
施設において、ペットの飼育は出来ません。
職員や他の入居者に対して、宗教活動・政治活動・営利活動などを行うことは出来ません。居室内の改装等は出来ません。
ケアハウス カトレアすずらん台
TEL:078–592-8888 受付時間： (月~日曜日 9：00〜18：00)
1)居住に要する費用は毎月分割でお支払いいただきます。
2)月途中にご利用契約が開始もしくは終了した場合、日割り計算を行ないます。利用開始から利用された日数分をいただきます。
3)外泊・入院等による不在期間も居住に要する費用はお支払いいただきます。 日割り計算は行ないません。
4)入居時に保証金として300,000円を預けていただきます。これは、契約終了時に利用料金の未納金及び居室修繕費用の発生により、清算又は返金いたします。
単位:円(30日で計算)
| 介護度 | 居住に要する費用 | 生活費 | サービスの提供に要する費用 | 介護費 | 合計 | |
| 1割負担分 | 上乗せ介護費 | |||||
| 自立 | 70,000 | 46,940 | 10,000~61,500 | 0 | 0 | 126,940～178,440 |
| 要支援1 | 10,000～26,900 | 7,502 | 90,000 | 224,442～241,342 | ||
| 要支援2 | 11,989 | 90,000 | 228,929～245,829 | |||
| 要介護1 | 20,232 | 90,000 | 237,172～254,072 | |||
| 要介護2 | 22,528 | 90,000 | 239,468～256,368 | |||
| 要介護3 | 24,962 | 90,000 | 241,902～258,802 | |||
| 要介護4 | 27,188 | 90,000 | 244,128～261,028 | |||
| 要介護5 | 29,588 | 90,000 | 246,528～263,428 | |||
※上記表の「介護費」1割負担分は、毎月主に加算されるもの（サービス提供体制強化加算（Ⅰ）22単位／日・夜間看護体制加算10単位／日・生活機能向上連携加算（Ⅱ）200単位／月・科学的介護推進体制加算40単位／月・医療連携加算80単位／月・口腔衛生管理体制加算30単位／月・介護職員処遇改善加算8.2%・介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ1.8%を含む）を計上しています。実際の請求額とは差が生じることがあります。
介護保険負担割合証の「利用者負担の割合」が２割・３割の方については料金が異なります。
| 種類 | 単位 | 料金（税込） | 希望有無 |
| 通院(病院まで)の付き添い(送迎) | １回 | 3,300円 | |
| 外出同行援助(個別の希望) | １回 | 3,300円 | |
| 個別の希望の入浴(介助浴、週3回目～) | １回 | 1,100円 | |
| 洗濯サービス | １ヶ月 | 6,000円 | |
| 買い物代行 | １回 | 550円 | |
| 貴重品の管理 | １ヶ月 | 2,200円 | |
| 特別な室料 313・320・401・403・413・420号室 | １日 | 440円 | |
| ご家族の食事代 | 朝食 昼食・夕食 | 250円 各600円 |
※その他
①ご希望の場合は事前にお申し込みください。
②ご家族の食事代を除いて、施設入居者ご本人のみのご利用に限ります。
③「ご入居者・ご家族の個別の希望に基づくもの」に限ります。
④交通費が発生するものに関しては、実費にてご負担いただきます。
⑤イベント・小旅行等を有料で企画開催する場合があります。
⑥料金は、契約締結時の消費税率(10%)に基づいて記載しています。消費税率が変更になった場合は、改定の内容に応じて利用料金も変更になります。
